Glaucoma

Ipertensione intraoculare

L’occhio può essere equiparato a una sfera al cui interno esiste una pressione fisiologica inferiore a 20 mm Hg, derivante dalla somma di forze sia di parete (tensione dei muscoli oculari ed elasticità dei tessuti) sia del contenuto (umor acqueo, umor vitreo, sangue presente nell’uvea, stato di idratazione del cristallino).

In situazioni normali, il principale elemento regolatore di tale pressione è rappresentato dall’umor acqueo, un liquido limpido e trasparente prodotto dalla camera posteriore, destinato a raggiungere quella anteriore.

A questo livello esso viene riassorbito per venire poi convogliato ai vasi venosi della superficie oculare, garantendo una continua corrente dinamica responsabile della regolazione pressoria dell’apparato visivo.

La pressione intraoculare è quindi un indice del rapporto tra la produzione e il drenaggio dei liquidi all’interno dell’occhio e viene misurata mediante tonometria.

Il suo valore fisiologico deve essere compreso tra 10 e 21 mm Hg, un intervallo indispensabile per garantire il funzionamento ottimale dell’apparato visivo, necessarie per una visione corretta.

Dal punto di vista funzionale essa consente il mantenimento della forma del bulbo oculare, preservandolo da deformazioni causate da vari fattori e impedendo inoltre l’insorgenza di gonfiori localizzati.

L’occhio consiste in una formazione sferoidale chiusa che al suo interno risulta cava e costituita da due parti, che sono:
– cavità anteriore
suddivisa in due porzioni, quella anteriore frapposta tra iride e cornea e quella posteriore frapposta tra iride e cristallino, ambedue ripiene di umor acqueo;
– cavità vitrea
disposta posteriormente alla camera anteriore e contenente umor vitro (corpo vitreo), una sostanza trasparente di consistenza gelatinosa, che di interpone tra cristallino e retina per mettere in contatto la zona nervosa con quella pigmentata.

Sia l’umor acqueo che l’umor vitreo contribuiscono a determinare la pressione intraoculare, oltre che la forma dell’occhio.

Affinché la pressione all’interno dell’occhio si mantenga costante, esso produce continuamente piccole quantità di umor acqueo, pari a quelle che vengono eliminate a livello della camera anteriore.

Grazie a questa costante circolazione, oltre a mantenere valori fisiologici di pressione oculare, l’umor acqueo partecipa all’eliminazione di sostanze di rifiuto e metaboliti di scarto (il cui accumulo sarebbe estremamente dannoso).

A livello dei corpi ciliari è localizzata la sede di produzione di questo fluido interstiziale che, dopo aver attraversato le cellule epiteliali, scorre dalla camera vitrea verso il cristallino per poi giungere alla camera anteriore dove viene eliminato attraverso il canale di Schlemm.

Questo condotto rappresenta la via di deflusso del liquido verso il circolo venoso oculare, la cui regolazione è condizionata dalla pressione intraoculare.

Se l’umor acque viene sintetizzato in quantità superiori alla norma oppure si verifica una diminuzione nel suo drenaggio, si verifica un aumento della pressione all’interno dell’occhio (ipertensione oculare).

Una variazione pressoria contenuta, non superiore all’intervallo tra 3 e 6 mm Hg viene considerata normale in quanto questo indice è influenzato da numerosi fattori, come le ore della giornata (è maggiore al risveglio), l’età (aumenta con l’invecchiamento) e lo stato di salute generale del soggetto.

Inoltre bisogna tenere conto che cambiamenti della pressione possono essere causati da sindromi infiammatorie, da traumi, dall’impiego di vari farmaci, dalla modificazione di frequenza cardiaca e respiratoria, dalla tosse e dal vomito o infine dall’assunzione di sostanze come alcol e caffeina.

Nella maggior parte le variazioni pressorie nell’occhio sono asintomatiche e pertanto è necessario sottoporsi a visite periodiche per monitorare i loro valori, soprattutto nella terza età.

Per ipertensione oculare si intende una condizione costante in cui la pressione intraoculare non scende mai al di sotto di 21 mm Hg; in tale situazione l’occhio è sottoposto a stress funzionale.

Tale stato provoca alterazioni al nervo ottico e anomalie rilevabili mediante l’analisi del campo visivo soltanto in fasi avanzate della malattia, motivo per cui esso viene riscontrato unicamente tramite visite di controllo.

L’aumento di pressione intraoculare causata dall’umor acqueo agisce sulla parete esterna del bulbo oculare, contribuendo ad ostacolare sia la circolazione sanguigna locale sia il flusso di liquido intracellulare esistente all’interno delle fibre ottiche, indispensabile per il loro funzionamento fisiologico.

Che cos è il Glaucoma ?

Il glaucoma, patologia asintomatica consistente in ipertensione intraoculare, rappresenta uno stato morboso particolarmente serio in quanto responsabile dell’insorgenza di danni irreversibili al nervo ottico, che possono portare alla cecità.

Malattia estremamente subdola in quanto del tutto priva di segnali, il glaucoma può presentarsi con due tipologie, che sono:
– ad angolo aperto
che insorge gradualmente provocando una progressiva perdita della vista;
– ad angolo chiuso
che si manifesta con un esordio improvviso e violento.

Si tratta di una delle principali cause di cecità nei paesi industrializzati, considerata multifattoriale in relazione alla presenza di vari fattori predisponenti responsabili della sua insorgenza.

Inizialmente esso è completamente asintomatico e soltanto in un secondo tempo si manifesta con il progressivo deterioramento della visione laterale e periferica, simile alla situazione di chi guarda un oggetto attraverso un tunnel.

Con il trascorrere del tempo, il soggetto nota che anche la parte centrale del campo visivo diventa indistinta e che la capacità visiva diminuisce in maniera progressiva.

Il glaucoma può interessare entrambi gli occhi oppure soltanto uno dei due, ma in ogni caso prevede un danno irreversibile e progressivo delle fibre ottiche.

Il suo appellativo è riconducibile al colorito verdastro che in molti casi viene assunto dalle pupille dei malati e che dipende dall’alterazione del ricambio dei fluidi intraoculari.

Le due conseguenze tipiche della stato morboso sono da un lato l’innalzamento della pressione oculare e d’altro lato la grave compromissione delle fibre ottiche.

Il suo stadio terminale, conosciuto con la denominazione di glaucoma assoluto corrisponde alla cecità completa.

Glaucoma e umor acqueo

L’umor acqueo è un liquido trasparente e incolore che si trova nella camera anteriore del bulbo oculare ed è costituito prevalentemente da sostanze proteiche disciolte, acido ialuronico, acido ascorbico, glucosio e cloruri, tutti disciolti in acqua.

Esso svolge tre funzioni, che sono:
– funzione visiva, in quanto funziona come mezzo refrattivo;
– funzione nutritiva, poiché fornisce sostanze nutritive al cristallino e alla cornea;
– funzione pressoria, dato che contribuisce a regolare la pressione intraoculare.

Questo liquido occupa lo spazio che si trova all’interno della cavità anteriore del bulbo oculare e partecipa al processo di rifrazione come mezzo diottrico del bulbo.

Inoltre contribuisce a mantenere forma e volume dell’occhio grazie alla pressione del fisiologico tono oculare.

Dato che cornea e cristallino sono privi di vasi circolatori, essi traggono nutrimento dall’umor acqueo.

Un’altra funzione svolta da questo liquido è quella di assicurare la trasparenza del cristallino, minimizzando anche gli sbalzi termici.

Si tratta di un liquido in continuo movimento all’interno dell’occhio, che agisce quindi come trasportatore di metaboliti. Il suo flusso è reso possibile dal gradiente pressorio esistente tra i liquidi interni (14-20 mmHg) e quelli esterni (9-13 mmHg).

Cause del glaucoma

La causa del glaucoma è l’ipertensione intraoculare determinata da due fattori, che sono:
– eccessiva produzione di fluido oculare;
– insufficiente drenaggio di fluido oculare.

Tutti i fattori che agiscono su una di queste due condizioni, contribuiscono all’insorgenza della malattia.

Un aumento di pressione intraoculare provoca una maggiore tensione a livello delle fibre del nervo ottico che, nel tempo, subisce dei danni irreversibili responsabile della progressiva diminuzione della vista.

Non tutti i pazienti affetti da ipertensione dell’occhio vanno necessariamente incontro allo sviluppo del glaucoma, dato che alcuni mostrano un’elevata tolleranza alle variazioni pressorie.

I principali fattori predisponenti al glaucoma sono:

– famigliarità
anche se non si tratta di una patologia su base genetica, il glaucoma è presente con maggiore frequenza in individui appartenenti allo stesso nucleo famigliare;

– età
nella terza età (over 60) si nota un notevole incremento di casi, probabilmente collegato al fisiologico deterioramento delle strutture anatomiche dell’apparato visivo e alla maggiore difficoltà con cui si possono verificare gli scambi di liquidi oculari;

– ipertensione arteriosa
numerose ricerche epidemiologiche hanno evidenziato un collegamento tra soggetti con valori di pressione arteriosa superiori a 130/90 e la presenza di glaucoma ad angolo aperto, che rappresenta la forma più comune del disturbo;

– coronaropatie
un alterato funzionamento delle arterie coronaria contribuisce a modificare l’apporto di ossigeno ai tessuti e quindi ad alterare tutti i processi metabolici, tra cui anche il ricambio dei fluidi oculari;

– diabete
i pazienti diabetici mostrano una maggiore incidenza di patologie oculari in relazione alle microangiopatie derivate; infatti un microcircolo anomalo si riflette notevolmente a livello del fondo oculare, coinvolgendo dunque tutte le funzioni dell’organo;

– cataratta
provocata da una progressiva perdita di trasparenza del cristallino, questa malattia peggiora lo stato ipertensivo dell’occhio in quanto è lo stesso cristallino a provocare una maggiore tensione all’interno delle camere oculari, contribuendo così ad aumentare il valore della pressione interna;

– interventi oculari pregressi
i postumi di interventi chirurgici all’occhio possono avere esiti cicatriziali responsabili di un aumento pressorio, soprattutto nelle persone anziane perché i fenomeni riparativi procedono con maggiore difficoltà per la scarsa reattività cellulare;

– lesioni traumatiche
quasi tutti i traumi all’occhio ne scompensano l’assetto pressorio dato vanno ad interessare il ricambio dei fluidi interni; molto spesso si tratta di fenomeni transitori che tendono a risolversi nel giro di qualche mese, ma in alcune situazioni il glaucoma secondario prodotto rimane;

– neoplasie
tutti i carcinomi consistenti in masse invasive all’interno delle camere dell’organo visivo contribuiscono a innalzare la sua pressione in seguito a compressione delle varie parti anatomiche.

Sintomi del glaucoma

La tipica sintomatologia del glaucoma è identificabile con una triade di segni, che sono:
– ipertono oculare;
– deterioramento della papilla ottica;
– difetti del campo visivo.

– L’ipertono oculare rappresenta il principale fattore eziologico relativo alla comparsa del danno glaucomatoso ed è spesso l’elemento discriminante nella formulazione della diagnosi.

Per stabilire con una certa attendibilità i valori di pressione intraoculare è sempre opportuno procedere con più valutazioni tonometriche nel corso delle 24 ore, tenendo conto delle variazioni pressorie fisiologiche.

In alcuni casi può essere necessario procedere mediante prove di provocazione, consistenti nell’effettazione delle misurazioni in seguito all’impiego locale di preparati in grado di far aumentare la pressione oculare.

In questo modo è possibile testare il grado di risposta dell’occhio a situazioni limite, valutandola secondo tabelle di riferimento.

Tra le prove più comuni, ci sono quelle del carico idrico (la valutazione viene eseguita dopo l’assunzione sistemica di 1 litro d’acqua) e del buio (la misurazione è effettuata dopo un periodo di permanenza al buio, con evidente dilatazione pupillare)

– Le alterazioni della papilla ottica in presenza di glaucoma si manifestano con un cambiamento anatomico del suo aspetto, che mostra un progressivo aumento dell’escavazione centrale con pallore circostante.

Si tratta di un’atrofia ottica che si manifesta abbastanza precocemente rispetto all’evoluzione della malattia e che rappresenta un marcatore sicuro, ma difficilmente rilevabile.

Questo esame infatti non è sempre realizzabile a causa della modesta entità delle modificazioni istologiche.

Esistono raffinate tecniche di misurazione basate su metodi di scansione laser a elaborazione elettronica delle immagini ottenute.

– I difetti del campo visivo riguardano le modificazioni dell’acutezza visiva, intesa come capacità discriminante su specifici particolari dell’oggetto esaminato.

Tali alterazioni non sono avvertibili nelle fasi precoci in quanto subentrano quando almeno la metà delle fibre ottiche è andata perduta, anche se alcuni macchinari particolarmente evoluti ne permettono una quantificazione precoce corrispondente a una percentuale del 30%.

Lo studio del campo visivo si conferma comunque il mezzo diagnostico d’elezione per monitorare la progressione dello stato morboso.

Inizialmente esso è in grado di evidenziare la comparsa di aree scotomatose (assenza di visione) nell’area di proiezione della papilla ottica.
Col tempo questi scotomi tendono a confluire,, estendendosi anche al di fuori della zona iniziale, verso i limiti esterni del campo.

Come accennato, il principale rischio collegato a questa patologia si collega alla completa assenza di sintomi nelle sue fasi d’esordio.
Il soggetto non avverte dolore né fastidio di alcun genere, non ha problemi di visione e non presenta nessun sintomo.

Dopo un certo (spesso prolungato) lasso di tempo, il paziente incomincia a notare delle anomalie visive laterali e periferiche che comunque non sono in grado di modificare significativamente la visione.

Successivamente anche la porzione centrale delle immagini diventa sfuocata e non ben apprezzabile; a questo punto il processo inizia a progredire con una notevole velocità e, se non viene curato con i giusti mezzi, può provocare cecità.

Nelle forme di glaucoma acuto (ad angolo chiuso) la sintomatologia mostra un esordio improvviso prodotto da un brusco innalzamento pressorio e quindi i segnali che si manifestano sono:

– forte dolore oculare
che inizialmente può essere frainteso con un attacco di cefalea, ma che poi tende a localizzarsi soltanto intorno agli occhi con tendenza a irradiarsi verso l’interno (naso) e l’esterno (tempie) seguendo l’ipotetica forma di una mascherina di carnevale;

– arrossamento oculare
questo segnale viene considerato estremamente caratterizzante poiché ha un’insorgenza repentina e interessa soltanto l’occhio colpito dal glaucoma e quindi non può venire confuso con una banale congiuntivite;

– cefalea
si tratta di un sintomo secondario che di solito esordisce dopo una fase primaria di dolore localizzato nella regione perioculare, ma che si distingue per una forte intensità non trattabile con i tradizionali rimedi farmacologici;

– nausea e vomito
provocati dalla stimolazione nocicettiva delle aree cerebrali deputate al controllo di vista ed equilibrio; in tale situazione infatti lo stato morboso in cui si trova l’occhio va a influenzare i centri dell’equilibrio provocando manifestazioni correlate;

– comparsa di scotomi
la comparsa di luci, bagliori e macchie luminose avviene contestualmente all’insorgenza del dolore agli occhi e dipende dai problemi circolatori causati dall’innalzamento pressorio.

Diagnosi del glaucoma

Durante una visita oculistica per la ricerca di glaucoma, i parametri da analizzare sono:
– pressione intraoculare
attraverso il tonometro;
– nervo ottico
tramite oftalmoscopio deputato all’analisi della papilla ottica;
– perimetria computerizzata
finalizzata a valutare la sensibilità retinica.

Nella fase iniziale, quando il glaucoma è asintomatico, la sua diagnosi è impossibile se non in seguito a un’osservazione casuale derivante da una normale visita di controllo oculistica.

Quando invece il soggetto avverte i primi sintomi e quindi si rivolge a uno specialista, l’iter diagnostico prevede:
– test di acutezza visiva;
– esame bio-microscopico dell’apparato visivo;
– rilevazione della pressione intraoculare
da ripetere almeno 3 volte nel corso della stessa visita;
– esame del fondo oculare
soprattutto nei pazienti diabetici;
– gonioscopia
consistente nell’analisi dell’angolo irido-corneale che rappresenta la sede del deflusso del liquido presente all’interno dell’occhio;
– oftalmoscopia
riferita all’osservazione della papilla ottica;
– analisi del campo visivo.

I principali esami necessari per arrivare a diagnosticare il glaucoma sono:
– tonometria;
– pachimetria;
– gonioscopia;
– oftalmoscopia;
– campo visivo.

– La tonometria consiste nella misurazione della pressione interna dell’occhio. L’indagine viene eseguita con uno strumento da applicare lievemente sulla cornea del paziente che deve guardare un cono illuminato da una luce azzurra posto davanti a sè. L’esame, che ha una durata di venti secondi, non è invasivo e consente di ottenere valori espressi in millimetri di mercurio che non devono mai superare il valore di 20 mmHg.

– La pachimetria è un’indagine finalizzata a misurare lo spessore della cornea, che viene utilizzato per diagnosticare e monitorare l’evoluzione del glaucoma. Il test si serve di una sonda chiamata pachimetro che viene posizionata a contatto con la cornea per ottenere dei dati che devono essere poi interpretati dallo specialista. In caso di glaucoma, l’aumento della pressione intraoculare può causare come conseguenza secondaria anche un assottigliamento progressivo della cornea, il cui valore deve essere comunque correlato a quello della pressione. Al centro della cornea deve avere un valore compreso tra 520 e 540 micron. Tutte le variazioni da questo intervallo di riferimento sono significative per formulare una diagnosi di glaucoma.

– La gonioscopia è un’analisi finalizzata a rilevare l’angolo di scarico dell’umor acqueo, consentendo l’individuazione di soggetti a rischio per lo sviluppo di glaucoma. Prima di iniziare la procedura, vengono instillate alcune gocce di collirio anestetico prima di appoggiare sulla superficie dell’occhio una particolare lente protetta da una sostanza gelatinosa a base di idrossi propil metil cellulosa, che deve essere rimossa al termine del’esame. Il test che dura pochi secondi può comportare la riduzione della vista per circa trenta minuti, e permette di ottenere dati estremamente attendibili.

– L’oftalmoscopia permette di valutare lo stato del fondo oculare ed è considerato un test di routine da effettuare durante una visita oculistica. Mediante questo esame è possibile osservare le strutture che si trovano all’interno del bulbo oculare, che sono il corpo vitreo, la macula retinica e la papilla del nervo ottico. La sua esecuzione è indispensabile in caso di glaucoma in quanto permette di evidenziare l’eventuale deterioramento delle parti anatomiche. Si tratta di un esame non invasivo nè doloroso per il paziente, che prevede l’instillazione di un collirio midriatico venti minuti prima del test. Di solito questi prodotti ad uso topico possono provocare un temporaneo offuscamento della vista. L’oftalmoscopio è in grado di realizzare differenti ingrandimenti e prevede l’impiego di tre diversi filtri: quello rosso per evidenziare l’aspetto dei vasi, rendendo le fibre nervose più visibili, il filtro polarizzato che permette di esaminare le strutture della parte oculare anteriore e quello blu cobalto necessario per diagnosticare eventuali alterazioni della superficie oculare.

– Il campo visivo prevede la misurazione dello spazio che circonda l’occhio, attraverso strumenti standardizzati che impiegano stimolazioni luminose. Il suo impiego, che è essenziale per la valutazione del glaucoma, ha un’attendibilità collegata alla risposta soggettiva del paziente, che deve interagire direttamente con l’apparecchiatura premendo un pulsante in relazione alle diverse stimolazioni luminose. Secondo le linee guida più attendibili, in caso di glaucoma vengono richiesti due esami per valutare lo stato di partenza del campo visivo, e altri due esami da ripetere annualmente per monitorare l’evoluzione della malattia. Questo fatto dipende dalla possibilità di variazioni pressorie intraoculari derivate da cause non patologiche e pertanto non completamente attendibili se effettuate un’unica volta.

Trattamento clinico del glaucoma

Tra tutte le patologie che interessano gli occhi, il glaucoma rappresenta la seconda causa di cecità e, poiché nei suoi primi stadi è asintomatico, bisogna effettuare periodici controlli dall’oculista dopo i quarant’anni per diagnosticarlo negli stadi iniziali.

Dato che la sua causa principale è collegabile all’ipertensione intraoculare, il trattamento d’elezione prevede l’impiego di colliri ipotensivi, appartenenti alle seguenti categorie:
– beta bloccanti;
– analoghi delle prostaglandine;
– simpatico-mimetici;
– inibitori dell’anidrasi carbonica.

– I farmaci beta bloccanti per uso topico sono i più utilizzati in assoluto grazie alla loro efficacia, poiché l’azione terapeutica si svolge direttamente sull’umor acqueo, diminuendone la produzione.

Si tratta dei medicinali di prima scelta in caso di ipertensione intraoculare ai primi stadi, e devono essere instillati nell’occhio a distanza di dodici ore, avendo cura che non fuoriescano dalla zona di applicazione.

Per evitare che essi vadano in circolo velocemente innescando un abbassamento di pressione sistemica (soprattutto in soggetti ipotesi), è necessario che dopo l’assunzione il paziente rimanga disteso per alcuni minuti effettuando una pressione a livello del naso.

I principi attivi che trovano maggiore impiego sono il timololo, il metropololo, il betaxololo, e il levobunololo.

– Nel caso in cui i beta bloccanti non risultino efficaci oppure il paziente sia intollerante a tali farmaci, è possibile utilizzare preparati analoghi alle prostaglandine, che vengono considerati comunque una seconda scelta.

Essi agiscono favorendo il deflusso dell’umor acqueo, allo scopo di abbassare la pressione intraoculare.

Un effetto collaterale molto frequente provocato da queste sostanze consiste nell’iperpigmentazione dell’iride, i principi attivi appartenenti a questa categoria sono il latanoprost, il travoprost e il bimatoprost.

Alcuni di essi devono essere utilizzati in associazione al timololo.

– I simpatico-mimetici costituiscono una categoria di farmaci di seconda scelta per la cura del glaucoma, così denominati in quanto svolgono un’azione simile a quella di adrenalina e noradrenalina.

Si tratta di farmaci appartenenti alla classe degli agonisti adrenergici 2 alfa, in grado di abbassare i valori della pressione intraoculare; tra questi i più comunemente usati sono la brimonidina e la pilocarpina, che come effetti collaterali possono provocare un’abbondante lacrimazione.

– Gli inibitori dell’anidrasi carbonica sono farmaci di seconda scelta, che contribuiscono a inibire la formazione di umor acqueo, e che di norma vengono usati in associazione ai beta bloccanti.

I principi attivi di questi medicinali sono acetazolamide, brinzolamide e dorzolamide.

La terapia farmacologica del glaucoma deve essere continuativa e rispettare scrupolosamente dosaggi e orari di applicazione, per evitare che la sua efficacia venga diminuita.

Questi trattamenti sono cronici dato che il glaucoma è una patologia che non guarisce ma che può soltanto essere controllata tramite protocolli terapeutici personalizzati alle singole esigenze.

Tutti i pazienti devono venire monitorati con una frequenza semestrale poiché i medicinali richiedono frequenti aggiustamenti posologici, rapportabili all’evoluzione del disturbo.

Grazie all’estrema maneggevolezza dei prodotti terapeutici, il medico può modificarli sia dal punto di vista quantitativo (aumento o diminuzione del dosaggio), sia da quello qualitativo (sostituzione), senza provocare effetti collaterali.

Bisogna sempre tenere presente che trattandosi di una malattia asintomatica, il glaucoma richiede un monitoraggio particolarmente attento e scrupoloso, in considerazione dei gravissimi esiti che può comportare.

Presupposti per la terapia chirurgica del glaucoma

Se i farmaci ipotonicizzanti si dimostrano inefficaci, per scongiurare il rischio di perdere la vista è necessario fare ricorso all’intervento chirurgico, il cui scopo è quello di impedire che la compromissione del nervo ottico possa progredire fino a uno stadio irreversibile.

Sapendo che questa patologia è asintomatica succede molto spesso che il suo esordio non venga identificato e che di conseguenza il nervo ottico risulti danneggiato.

Nel momento in cui viene formulata una diagnosi è comunque ancora possibile intervenire per limitare i danni e permettere al paziente di non peggiorare la situazione del suo apparato visivo.

Il nervo ottico è costituito da fibre nervose che trasmettono le stimolazioni sensitive provenienti dalla retina (coni e bastoncelli) verso l’area visiva dell’encefalo, localizzata nella sua porzione occipitale.

Quando insorgono fenomeni ipertensivi oculari, le stimolazioni sensoriali derivanti dalla retina risultano alterate e di conseguenza il nervo ottico subisce dei danni, la cui entità è proporzionale all’intensità pressoria.

Infatti la compressione interna del bulbo oculare agisce su due aspetti: da un lato provoca un danno a livello vascolare e d’altro lato determina la morte delle fibre nervose del nervo ottico.

Perché sia presente un glaucoma è infatti necessario che si verifichino tre condizioni:
– ipotonia intraoculare;
– deterioramento del nervo ottico;
– compromissione del campo visivo.

La terapia chirurgica, che si avvale di varie tecniche interventistiche, ha la finalità di ridurre i valori di pressione intraoculare per bloccare la progressione della malattia.

Di solito la metodica principalmente utilizzata è quella che facilita il deflusso di umor acqueo dall’occhio, che si può realizzare mediante laserterapia (parachirurgia) oppure chirurgia incisionale.

Il trattamento laser, meglio conosciuto con il nome di trabeculoplastica non si configura come una soluzione definitiva, mentre la chirurgia tradizionale o trabeculectomia è in grado di risolvere compiutamente la patologia.

Qualora non si intervenisse in maniera adeguata, un glaucoma non trattato può avere conseguenze particolarmente gravi, tra cui l’atrofia del nervo ottico (con una parziale o totale perdita di funzionalità) e il deterioramento del campo visivo.

I presupposti per affrontare un intervento chirurgico di questo genere devono valutare con attenzione il rapporto rischio/beneficio, che in questo caso si presenta a favore dei benefici ottenibili.

Grazie alla perimetria computerizzata, un test finalizzato all’analisi morfologica e funzionale della retina, è possibile identificare l’entità dei danni provocati dal glaucoma.

Per misurare lo spessore delle fibre nervose localizzate intorno alla papilla è utile effettuare altri esami specifici, come la tomografia a coerenza ottica (OCT), la polarimetria a scansione laser (SLP) o l’oftalmoscopia laser confocale (CSLO).

Analizzando e confrontando i risultati ottenuti da queste indagini è quindi opportuno quantificare i vantaggi e i rischi relativi a un eventuale intervento.

Il glaucoma può essere ad angolo aperto oppure chiuso in relazione al valore della giunzione tra iride e cornea, che corrisponde alla zona da cui defluisce l’umor acqueo (principale responsabile della pressione intraoculare).

Procedure interventistiche

– Trabeculectomia

Trabeculectomia consiste nell’intervento chirurgico per il trattamento del glaucoma e viene praticato in regime di day hospital oppure ambulatorialmente dopo somministrazione di anestesia locale.

Esso prevede l’asportazione di una sottile lamella di tessuto localizzato tra la camera anteriore e lo spazio sub-congiuntivale, dove si trova il canale di Schlemm.

Di conseguenza si crea un’apertura artificiale a livello della sclera, da cui l’umor acqueo in eccesso viene fatto defluire per ripristinare così i normali livelli pressori.

La zona viene poi suturata al resto della sclera per poi essere ricoperta dalla congiuntiva, lasciando aperto uno “sportello” attraverso cui avviene la fuoriuscita del liquido che forma una sorta di piccolo rigonfiamento denominato bozza filtrante.


– Trabeculoplastica Argon laser (ALT)

Questo intervento si avvale di un laser caldo ad argon impiegato per realizzare un allargamento del tessuto trabecolato che permette il deflusso dell’umor acqueo.

Anche con tale metodica si ottiene un abbassamento della pressione oculare con limitazione dei danni al nervo ottico.

Si tratta di una procedura meno invasiva della precedente, ma che non sempre si rivela risolutiva in quanto l’entità dell’abbassamento pressorio potrebbe non rivelarsi sufficiente.

Spesso una sola applicazione non basta e quindi è necessario ripeterla più volte.


– Trabeculoplastica laser selettiva (SLT)

Pur sfruttando il medesimo meccanismo d’azione della precedente, questa trabeculoplastica selettiva utilizza un effetto termico rivolto unicamente ad alcune cellule pigmentate, lasciando intatto il tessuto adiacente.

Come conseguenza si determina un selezionato aumento di permeabilità citologico responsabile dell’eliminazione dell’umor acqueo e quindi della diminuzione di pressione intraoculare.

Anche in questo caso (come nella ALT), la risoluzione non è definitiva.


– Iridotomia YAG Laser

Grazie all’impiego del laser freddo YAG, questa procedura interventistica, indicata particolarmente in caso di glaucoma acuto, riesce a realizzare delle micro-incisioni per consentire il deflusso del liquido.

Qualora essa non fosse efficace è possibile procedere con l’iridectomia, consistente nell’asportazione chirurgica di uno o più piccoli frammenti dell’iride.


Pur essendo piuttosto rare, le complicazioni post-operatorie delle terapie chirurgiche del glaucoma sono limitate nel tempo e facilmente gestibili.

Dopo l’operazione è indispensabile che il paziente rimanga bendato per alcuni giorni e successivamente ponga estrema attenzione durante il sonno (impiego di conchiglie protettive) e fuori di casa (occhiali da sole molto scuri).

Un effetto avverso degli interventi sopra citati è relativo al processo di cicatrizzazione, che inevitabilmente può contribuire (anche se in minima parte) ad aumentare il volume del globo oculare e quindi la sua pressione interna.

Inoltre la presenza di cicatrici può, anche se parzialmente, ostacolare la via di deflusso dell’umor acqueo, impedendone una fluida circolazione.

Per evitare tali inconvenienti, di norma si fa ricorso a prodotti anti-metaboliti in grado di inibire la proliferazione del tessuto cicatriziale, in maniera tale da consentire il fisiologico processo di chiusura della ferita senza però creare ostacoli.

In alternativa è anche possibile innestare una valvola artificiale il cui scopo è quello di facilitare il regolare deflusso del liquido.

Tra le più comuni e frequenti complicazioni degli interventi per il glaucoma ci sono le infezioni, particolarmente pericolose in quanto l’cchio è un organo chiuso che quindi emette con difficoltà le sostante in esso contenute.

Un’eccessiva eliminazione di umor acqueo potrebbe abbassare troppo la pressione intraoculare provocando un dannoso ipotono; in queste circostanze il bulbo tende a presentarsi sgonfio e quindi la visione risulta offuscata e indistinta per mancata funzionalità del cristallino.

Pericolose sono anche le aderenze localizzate nell’angolo della camera anteriore oculare, chiamate goniosinechie, responsabili di incapacità di mettere a fuoco le immagini.

A volte può insorgere anche un’opacità del cristallino conseguente alle manovre chirurgiche, in grado di alterare la visione analogamente alla cataratta.

Pur essendo piuttosto rare, tutte le complicazioni collegate all’intervento chirurgico del glaucoma raccomandano di affrontarlo solo e soltanto quando le terapie farmacologiche non sono sufficienti e comunque in seguito ad un’attenta analisi del rapporto rischi/benefici da valutare insieme allo specialista.

Proprio per la complessità di questa patologia, per le gravi conseguenze che può avere e soprattutto per la sua asintomaticità iniziale è quindi necessario sottoporsi a regolari controlli della vista con frequenza annuale, in particolare dopo i 50 anni.

Infatti uno dei fattori predisponenti al glaucoma è rappresentato proprio dall’invecchiamento dei tessuti oculari, della retina e del nervo ottico.

In particolare i pazienti diabetici dovrebbero controllare ogni 6 mesi il fondo oculare dato che la loro condizione metabolica (iperglicemia) è altamente coinvolta nella genesi del glaucoma.