Leucemia

Leucemia ed ematopoiesi

Innanzi tutto è necessaria una dovuta precisazione in quanto non è corretto parlare di leucemia ma di leucemie, in quanto si tratta di un gruppo composito di patologie tutte riguardanti gli elementi cellulari progenitori dei globuli bianchi (leucociti).

In linea generale si può comunque affermare che questa malattia altera i meccanismi responsabili della sintesi e del differenziamento dei leucociti, elementi corpuscolati del sangue insieme ai globuli rossi (eritrociti) e alla piastrine (trombociti).

In seguito a tali modificazioni si formano degli elementi citologici immaturi di natura tumorale, in grado di riprodursi con estrema velocità, invadendo il midollo osseo e andando a sostituire le normali cellule emopoietiche.

Tutte le cellule circolanti nel sangue hanno origine da precursori staminali localizzati a livello del midollo osseo, chiamato altrimenti anche ematopoietico proprio in rapporto alla sua funzione.

Esso consiste in un tessuto morbido e spugnoso che si trova nella parte vuota di alcune ossa e precisamente nelle vertebre, nelle costole, nel bacino, nelle epifisi delle ossa lunghe e nel cranio.

Il midollo osseo è la sede di alcuni processi ematopoietici che sono:

• eritropoiesi
  produzione dei globuli rossi (eritrociti);
• granulopoiesi
  sintesi dei granulociti comprendenti basofili, neutrofili ed eosinofili;
• monocitopoiesi
  produzione dei monociti;
• linfocitopoiesi
  sintesi dei linfociti;
• megacariocitopoiesi
  produzione delle piastrine.

Come si osserva, tutti gli elementi corpuscolati del sangue derivano da questo organo, che trovandosi in continua proliferazione, risulta estremamente sensibile alle radiazioni oppure a fattori citotossici ambientali che potrebbero danneggiare il DNA.

Le cellule ematopoietiche che si trovano nel midollo osseo sono caratterizzate da due requisiti, e cioè:

• automantenimento;
• capacità di differenziazione.

Grazie a queste due proprietà, il midollo ematopoietico mantiene per tutta la vita dell’individuo la capacità di sostituire periodicamente le cellule vecchie e non più funzionanti con altre nuove e attive.

Questa fondamentale attività viene svolta dagli elementi staminali emopoietici pluripotenti ma indifferenziati dal punto di vista morfologico, e quindi capaci di produrre qualsiasi tipo di cellula.

Attraverso uno specifico processo di differenziazione, gli elementi progenitori si evolvono in due direzioni (mieloide e linfoide), che rappresentano i capostipiti delle cellule ematiche.

Dalle cellule staminali mieloidi hanno origine:

• globuli rossi;
• piastrine;
• monociti;
• basofili, neutrofili e d eosinofili.
  Si tratta quindi di tutte le cellule del sangue ad eccezione dei linfociti.

Dalle cellule staminali linfoidi derivano i linfociti.

Durante i primi stadi dell’ematopoiesi, le cellule subiscono il controllo da parte delle citochine, una serie di fattori di crescita prodotti dal midollo osseo.

La sopravvivenza degli elementi corpuscolati del sangue è molto breve: i globuli bianchi vivono 1 giorno, le piastrine da 4 a 6 giorni e gli eritrociti circa 120 giorni.

Ognuno degli elementi citologici segue un ciclo vitale che prevede una nascita, un differenziamento, una fase di sviluppo, un invecchiamento e un’apoptosi (morte).

In condizioni fisiologiche esiste un equilibrio tra il numero di cellule ematiche che si sviluppano e quello destinato a morire; tale condizione dipende dalla modulazione esercitata dai fattori di crescita emopoietici.

È risaputo che ogni elemento corpuscolato del sangue svolge una ben specifica funzione: i globuli rossi sono deputati a trasportare l’ossigeno, le piastrine partecipano al processo di coagulazione del sangue e i globuli bianchi fanno parte della risposta immunitaria dell’organismo.

I leucociti circolanti comprendono popolazioni cellulari estremamente differenziate tra loro che svolgono specifiche funzioni collegate all’immunità.

Ogni cellula presente nel sangue è indispensabile alla vita soprattutto in rapporto alla sua concentrazione che deve mantenersi entro valori fisiologici.

Quando ad esempio il numero degli eritrociti diminuisce sotto a una certa soglia, insorgono varie forme di anemia che, a seconda delle caratteristiche morfologiche, si presentano con aspetti patologici notevolmente differenti.

Leucemie e cellule leucemiche

Il termine “leucemia” deriva etimologicamente da due vocaboli greci: “leucos” che significa “bianco” e “aima” che vuol dire “sangue”; in effetti la leucemia viene anche identificata come malattia del sangue bianco in relazione appunto al suo coinvolgimento a livello dei globuli bianchi.

Si tratta di una forma tumorale del sangue che interessa i tessuti emopoietici (midollo osseo e sistema linfatico) i quali non sono più in grado di produrre leucociti normali.

In base alle differenti caratteristiche cliniche e al tipo di cellule coinvolte nella neoplasia, si parla di leucemie acute e croniche, di tipo linfoide o mieloide.

Nel caso in cui si manifesti una patologia di questo genere è molto importante essere in grado di identificare tempestivamente quali siano le cellule coinvolte in quanto la prognosi è fortemente condizionata dalle procedure terapeutiche da impiegare.

Bisogna infatti tenere conto del fatto che le leucemie mieloidi e linfoidi di solito prevedono iter terapeutici differenti e comunque rapportabili alla velocità con cui vengono diagnosticate.

Tutte le volte in cui una cellula emopoietica immatura incomincia a riprodursi in maniera incontrollata, con ogni probabilità insorge la leucemia poiché il midollo osseo sintetizza leucociti anomali dalle caratteristiche neoplastiche.

Come conseguenza viene a mancare l’effetto protettivo che i globuli bianchi di norma esercitano nei confronti degli attacchi da parte di agenti patogeni esterni o anche da tossine esogene e quindi l’organismo si ammala.

Contestualmente questi cloni immaturi dei globuli bianchi si moltiplicano con un ritmo vertiginoso, soffocando globuli rossi e piastrine, che faticano a svolgere le loro funzioni.

Il differenziamento incontrollabile e scoordinato delle cellule staminali anomale continua anche dopo la cessazione degli stimoli responsabili della mutazione, contribuendo all’insorgenza di un quadro morboso molto serio.

Sia nel breve che nel lungo tempo le cellule leucemiche non rispondono ai fisiologici meccanismi di controllo, espandendosi con sempre maggiore invasività nel midollo osseo, per poi colonizzare il flusso sanguigno.

Questa massiccia invasione di elementi indifferenziati che non rispondono a nessun tipo di controllo, ma che si dividono in maniera scoordinata e dannosa, interferisce soprattutto con crescita e sviluppo degli elementi normali del sangue.

Le cellule leucemiche, oltre a mostrarsi delle vere e proprie “schegge impazzite” a livello ematico, si diffondono anche a livello dei linfonodi, che tendono a gonfiarsi, diventando grossi e dolenti.

Tipi di leucemie

Le leucemie sono classificate in base al tipo di cellule coinvolte dal processo neoplastico, al loro grado di maturazione (quelle più indifferenziate sono maggiormente pericolose), al decorso della patologia e e al tipo di sintomi.

Dal punto di vista strettamente clinico, esse si distinguono in:

• leucemie acute
  La leucemia acusta è caratterizzata da un decorso particolarmente rapido che solitamente presuppone una prognosi infausta o comunque severa;
• leucemie croniche
  La leucemia cronica si distingue per un decorso lento e progressivo e generalmente controllabile mediante adeguate terapie farmacologiche.

Dal punto di vista citologico (tipo di cellule coinvolte), si possono identificare:

• leucemie linfatiche (linfoidi)
  comprendono le forme morbose a carico dei linfociti;
• leucemie mieloidi
  si riferiscono a tutte le forme riguardanti le componenti corpuscolate del sangue appartenenti alla linea mieloide (eritrociti, leucociti e piastrine).

La classificazione completa delle leucemie comprende le seguenti forme:

• leucemia linfoide acuta;
• leucemia mieloide acuta;
• leucemia linfatica cronica;
• leucemia mieloide cronica.

Se le forme acute sono sicuramente le più gravi in quanto mostrano un’insorgenza improvvisa e molto grave, sono però facilmente diagnosticabili e pertanto, se trattate con tempestività, possono essere sensibili alle terapie, a patto che la compromissione dell’organismo non sia troppo estesa.

Le forme croniche, meno violente, hanno caratteristiche subdole e difficilmente diagnosticabili in quanto si possono confondere con altre patologie e per questo motivo spesso tendono a cronicizzarsi.

Leucemie acute

Caratterizzate da una progressione estremamente rapida e ingravescente, le leucemie acute si distinguono per un decorso rapidissimo e per la comparsa precoce dei sintomi.

I queste patologie si verifica un progressivo accumulo di cellule immature nel midollo osseo e nel sangue periferico dato che le strutture emopoietiche non sono più in grado di produrre normali elementi corpuscolati come globuli rossi, bianchi oppure piastrine.

Un segnale tipico di tali sindromi è rappresentato dall’insorgenza di emorragie anche di lieve entità, ma che comunque non sono attribuibili a nessuna causa apparente.

L’anemia che si protrae nel tempo e che si mostra insensibile a qualsiasi terapia costituisce un segnale d’allarme che può far sospettare una malattia al sangue.

• Leucemia mieloide acuta

Derivante dall’espansione nel midollo osseo di cellule indifferenziate derivanti da elementi mieloidi, questa forma acuta provoca una compromissione della sintesi di eritrociti (anemia), granulociti (neutropenia) e piastrine (trombocitopenia).

Si assiste quindi a una degenerazione progressiva dell’intera popolazione di cellule del sangue, con conseguenze molto gravi per tutto l’organismo.

• Leucemia linfoide acuta o leucemia linfoblastica acuta

È probabilmente la forma più aggressiva tra tutte quelle acute in quanto rappresenta un disordine neoplastico molto esteso in quanto originato da precursori indifferenziati presenti nel midollo osseo, nei linfonodi e nel timo.

Leucemie croniche

Identificabili per un decorso stabile e lento, derivante dal progressivo accumulo nel midollo osseo e nel sangue di cellule relativamente mature e ancora parzialmente funzionanti, le leucemie croniche si distinguono per una proliferazione lenta che tende a diventare sempre più aggressiva nel tempo.

Il graduale (ma inarrestabile) peggioramento del quadro morboso può insorgere anche dopo molto tempo dalla comparsa dei primi sintomi, traendo spesso in inganno il terapeuta.

Molti pazienti affetti da forme croniche risultano asintomatici, mentre quando compaiono, i segni più tipici sono: febbre e inspiegabile perdita di peso; febbre persistente e insensibile alle tradizionali terapie; splenomegalia; linfoadenopatia; trombosi ed emorragie.

• Leucemia mieloide cronica

Dalle cellule staminali pluripotenti si formano elementi della linea leucocitaria con un progressivo aumento di cellule granulocitarie a livello midollare che contribuiscono a un progressivo lento sviluppo della malattia.

Questa forma leucemica può progredire nel corso di mesi o addirittura anni e anche senza trattamenti non porta a gravi conseguenze.

Si tratta della forma più rara dei quattro principali tipi di leucemia ed è tipica delle persone adulte.

• Leucemia linfoide cronica

Questa forma dipende dalla proliferazione dei linfociti B che apparentemente sono maturi ma dal punto di vista immunologico non funzionano adeguatamente.

La loro localizzazione si trova prevalentemente nel midollo osseo, nel fegato e nella milza, mentre soltanto in alcuni casi può venire evidenziata in sedi linfatiche ed extralinfatiche.

Questa è la forma più comune e rappresenta il 35% di tutte le forme leucemiche, colpendo prevalentemente individui anziani di età superiore ai 50 anni.

La gravità della leucemia dipende sia dal coinvolgimento dei vari organi che dal tipo di risposta alle terapie.

In generale, la sopravvivenza a cinque anni nelle leucemie linfatiche supera il 63% dei casi mentre in quella mieloide arriva soltanto al 26%.

Cause della leucemia

Le cause della leucemia nella maggior parte dei casi non sono identificabili, anche se le più recenti linee guida ritengono che queste patologie abbiano una natura multifattoriale, che coinvolge sia fattori genetici che ambientali.

Questi ultimi comprendono la maggior parte delle radiazioni ionizzanti, agenti infettivi e sostanze tossiche spesso presenti nell’ambiente come ad esempio i derivati del benzene, la cui azione sull’emopoiesi è stata confermata da molte fonti scientifiche.

Il fattore scatenante che porta all’insorgenza della malattia è riconducibile ad un’incontrollata proliferazione di cellule emopoietiche indifferenziate che provoca anomalie morfologiche e funzionali a carico del DNA.

È proprio questo acido nucleico a provocare una modificazione dei meccanismi di controllo del differenziamento cellulare.

Questo processo è strettamente collegato all’azione di geni specifici, che qualora vengano modificati possono determinare la trasformazione di un elemento cellulare in neoplastico, secondo una serie di reazioni quasi completamente sconosciute.

Sono stati individuati con relativa certezza alcuni fattori predisponenti all’insorgenza della leucemia, che sono rappresentati da sostanze alchilanti, benzene, radiazioni ionizzanti, che nel complesso favoriscono la leucemogenesi.

Le radiazioni ionizzanti derivano dall’impiego di apparecchiature per la radioterapia oppure da pazienti trattati con questo tipo di cura; in molti casi le forme neoplastiche del sangue sono definite secondarie rispetto a un tumore primario che richiede l’applicazione delle radiazioni ionizzanti.

Tali radiazioni vengono emesse anche nell’atmosfera da eventi imprevedibili come gli incidenti atomici, responsabili di un’escalation di questa malattia.

Il benzene, che viene utilizzato normalmente nell’industria chimica, se inalato per un certo tempo, inizialmente provoca un’alterazione degli elementi corpuscolati del sangue che può degenerare in leucemia.

Si tratta quindi di una sostanza ad azione mutagena il cui meccanismo d’azione è concentrato a livello del DNA.

L’impiego di alcuni farmaci chemioterapici, come gli agenti alchilanti (clorambucile e ciclofosfamide), soprattutto in combinazione con la radioterapia, contribuisce ad aumentare il rischio di leucemia secondaria, che spesso insorge nel lungo periodo.

Alcune malattie ereditarie come la sindrome di Down mostrano un rischio fino a venti volte superiore rispetto agli individui sani di sviluppare una leucemia nei primi dieci anni di vita, a causa di una mutazione genetica collegata alla trisomia del cromosoma 21.

Il fumo può contribuire all’insorgenza di alcuni tipi di leucemia a causa delle aldeidi tossiche, di piombo e cadmio e di benzopirene, che vengono classificati come agenti mutanti di notevole intensità.

Una classe di retrovirus oncogeni, chiamati anche virus della leucemia a cellule T, è in grado di provocare l’insorgenza di leucemie negli adulti, in seguito all’azione del virus che rimane latente per molto tempo; il virus dei linfociti T è implicato nella genesi di leucemie linfoblastiche croniche.

In tutti i casi, sembra che queste patologie dipendano da specifiche alterazioni cromosomiche come traslocazione del cromosoma Philadelphia, tipico della leucemia mieloide cronica, oppure trisomia del cromosoma 12, riscontrabile nella leucemia linfoide cronica.

Per confermare la diagnosi tramite analisi ematochimiche, in alcuni casi viene richiesta una tecnica citogenetica che, rendendo possibile l’identificazione del sottotipo di leucemia, consente di selezionare il più adeguato iter terapeutico.

Sintomi della leucemia

Come è noto. la leucemia è una tumore al sangue prodotto dalla mutazione oncogena delle cellule precursori degli elementi corpuscolati del sangue (eritrociti, piastrine e leucociti) che si trovano nel midollo osseo.

A causa di questa malattia vengono prodotte serie cellulari anomale o immature che risultano incapaci di assolvere alle loro funzioni, che come conseguenza possono innescare un insieme di sintomi relativi a:

• anemie
  per la scarsa oppure inadeguata produzione di globuli rossi;
• processi infettivi
  per l’inadeguata produzione dei globuli bianche da cui dipende il funzionamento del sistema immunitario;
• emorragie
  determinate dalla insufficiente funzionalità delle piastrine.

Il quadro sintomatologico della leucemia è quindi strettamente collegato ai compiti che i vari tipi di elementi corpuscolati del sangue sono chiamati a svolgere e che, in condizioni patologiche, non sono più in grado di assolvere.

I sintomi di questa malattia sono comunque essenzialmente condizionati dalla forma in cui si manifesta: in quelle acute essi insorgono bruscamente e in maniera violenta, mentre quelle croniche possono rimanere asintomatiche anche per lungo tempo, per poi manifestarsi senza eccessiva incisività.

L’intensità dei sintomi dipende soprattutto dal numero delle sedi di accumulo delle cellule leucemiche e questo fatto contribuisce a rendere particolarmente difficoltoso l’approccio diagnostico in quanto risulta piuttosto aspecifico.

Trattandosi di una complessa patologia multifattoriale, la leucemia può coinvolgere praticamente tutto l’organismo, poiché il midollo osseo è localizzato nella maggior parte dei suoi distretti.

Leucemia sintomi iniziali

I sintomi più caratterizzanti e comuni nelle varie forme patologiche sono:

• anemia
  come accennato la diminuzione oppure la modificazione morfologica degli eritrociti provoca l’insorgenza di forme anemiche la cui gravità dipende dall’estensione delle sedi coinvolte;
• astenia
  un organismo in cui il sangue non svolge le sue fisiologiche funzioni non è in grado di ossigenare correttamente i tessuti, tra cui quello muscolare, che quindi risulta astenico;
• aumento della VES
  la velocità di eritrosedimentazione è un indice ematochimico estremamente indicativo di uno stato di sofferenza del sangue, che risulta strettamente collegato alla presenza di cellule leucemiche in circolo;
• dolori articolari
  l’apparato osteo-articolare può manifestare segni di sofferenza in quanto la proliferazione del midollo osseo di solito tende a comprimere quello già presente, provocando l’insorgenza di sofferenza diffusa;
• dispnea
  il così detto “fiato corto” che insorge anche al minimo sforzo è un segnale tipico dei pazienti leucemici che, per la carenza di globuli rossi mostrano risentimenti anche a livello dell’apparato respiratorio;
• ecchimosi
  la comparsa di numerosi ed immotivati lividi su varie parti del corpo, ed in particolare di ecchimosi di piccole dimensioni (petecchie) è indicativa di una modificazione delle funzione circolatoria, con tendenza alla rottura delle pareti capillari;
• eosinofilia
  l’aumento di eosinofili è un fenomeno che spesso si associa ai primi stadi della malattia probabilmente perché questi elementi sono i primi a subire una produzione ingovernabile e massiccia;
• epatomegalia
  un aumento di dimensioni del fegato è una tipica manifestazione delle forme leucemiche e si traduce in una parziale fuoriuscita dell’organo dalla sua normale sede anatomica dove diventa palpabile;
• febbre
  la presenza di episodi di febbriciattola immotivata che mostra un tipico andamento altalenante e che non risponde a nessuna terapia è un altro sintomo piuttosto tipico del quadro morboso; si tratta di febbre che non ha mai picchi elevati, ma che si mantiene bassa e incostante;
• iperidrosi
  l’eccessiva sudorazione generalizzata oppure limitata soltanto ad alcune zone del corpo costituisce un segnale caratteristico del paziente leucemico che, probabilmente a causa dell’astenia globale, si stanca facilmente per ogni minimo sforzo e quindi suda;
• ipersplenismo
  anche l’ingrossamento della milza, come quello del fegato, è una manifestazione collegabile alla malattia proprio perché questi due organi sono strettamente collegati alla funzionalità dell’apparato circolatorio;
• leucopenia
  nella quasi totalità dei casi, i pazienti affetti da una forma di leucemia manifesta una più o meno marcata riduzione del numero dei leucociti nel sangue, per i motivi sopra citati;
• linfoadenopatia
  i linfonodi dei pazienti leucemici si presentano ingrossati e spesso dolenti, in particolare nelle zone ascellari, inguinali e ai lati del collo, dove possono addirittura sporgere visibilmente;
• palpitazioni
  in seguito all’insufficiente ossigenazione dei tessuti, subentra una maggiore richiesta di sangue a cui il miocardio risponde con un battito anomalo caratterizzato appunto da palpitazioni;
• piastrinopenia
  come l’anemia e la leucopenia anche la piastrinopenia è un sintomo caratterizzante della patologia leucemica;
• sanguinamenti
  ila perdita di sangue, solitamente in piccole quantità, deriva dall’alterato metabolismo del sangue e delle pareti vasali, che tendono a rompersi con estrema facilità;
• sonnolenza
  il paziente leucemico è fortemente debilitato a causa della scarsa ossigenazione dei tessuti e della carenza di energia che il suo organismo non è più in grado di produrre e quindi adotta, come meccanismo di difesa, il dormire, che lo rende assopito e poco reattivo soprattutto nelle forme gravi.

Come si nota, la notevole varietà di manifestazioni che caratterizzano la leucemia rende molto complessa una valutazione del quadro morboso che di norma deve venire analizzato mediante specifiche analisi ematochimiche e altri esami di laboratorio a discrezione del medico curante.

Un approcci iniziale può essere fatto dal terapeuta di famiglia che, basandosi su un’approfondita analisi anamnestica, è in grado di inquadrare il quadro sintomatologico, basandosi inoltre sulle indagini cliniche.

Soltanto in un secondo tempo, e in base alla gravità dei sintomi, può essere opportuno rivolgersi ad un ematologo che, grazie alla sua esperienza specifica del settore, può completare la diagnosi e quindi impostare una corretta procedura terapeutica.

Epidemiologia delle leucemie

Le forme acute tendono a manifestarsi come leucemia infantile nel primo decennio di vita, mentre quelle croniche mostrano un picco d’incidenza in età adulta e oltre i 40 anni; si calcola che 15 persone su 100mila si ammalino di questa patologia ogni anno.

Le leucemie acute sono una leucemia fulminante rappresentano oltre il 25% di tutte le forme neoplastiche della prima infanzia, confermandosi patologie estremamente diffuse.

• La leucemia linfatica cronica, che mostra una progressione molto lenta, rappresenta il 35% di tutte le forme che colpiscono l’uomo ed è quella più diffusa nei paesi occidentali a notevole sviluppo industriale.

Essa insorge su 15 casi ogni 100mila persone e con un rapporto 2:1 tra maschi e femmine, prediligendo soggetti oltre i 50 anni con massimo picco d’incidenza tra i 60 e i 70 anni.

• La leucemia mieloide cronica, caratterizzata da un esordio asintomatico e da un’evoluzioone molto lenta, può trasformarsi in forma acuta attraverso una fase di transazione particolarmente accelerata (3/6 mesi).

È quella più frequentemente presente e costituisce il 20% di tutti i casi di leucemia, con un’incidenza di 2 casi ogni 100mila persone, e con una prevalenza nella terza età, preferibilmente di sesso femminile e rarissima nei bambini.

• La leucemia linfatica acuta mostra un decorso rapidissimo ed è la forma in assoluto più diffusa tra bambini e adolescenti sotto ai 15 anni d’età (80% dei casi) mentre nell’adulto rappresenta il 20% della totalità di forme.

Particolarmente aggressiva, questa patologia deve essere identificata e trattata con tempestività per poter avere una prognosi favorevole.

• La leucemia mieloide acuta, aggressiva e rapidissima, ha un’incidenza stimata del 3,5 casi su 100mila individui e può insorgere a qualsiasi età, anche se l’incidenza aumenta con il progredire del tempo.

Essa rappresenta la quasi totalità di forme leucemiche dell’anziano, su cui evidenzia una particolare aggressività derivante dalle già precarie condizioni di salute di questi pazienti.

Diagnosi della leucemia

Questa patologia di solito viene sospettata sulle base del quadro sintomatologico e dell’esame obiettivo, ma deve essere confermata mediante esami di laboratorio ed analisi strumentali.

La procedura richiede un esame ematochimico del sangue periferico con particolare riguardo all’osservazione dell’emocromo (indagine della parte corpuscolata del sangue) e un prelievo del midollo osseo effettuato tramite la procedura dell’ago aspirato, per monitorare la sua composizione e l’eventuale presenza di elementi neoplastici.

Altri test consigliati si riferiscono alla diagnostica per immagini che può servirsi di radiografie, ecografie o TAC per valutare le dimensioni degli organi coinvolti nella patologia (fegato e milza che di norma appaiono ingrossati).

Obbligatoria premessa alla definizione di una diagnosi, l’esame obiettivo è finalizzato alla identificazione di linfonodi ingrossati e alla loro localizzazione; contestualmente è necessario valutare eventuali ingrossamenti di milza e fegato, oltre che lo stato generale del paziente (dimagramento, astenia, sintomi riferiti).

L’esame emocromocitometrico prevede la conta di eritrociti, leucociti e piastrine, con particolare riguardo alla concentrazione media di emoglobina; inoltre viene spesso prescritto anche lo striscio periferico finalizzato a ottenere un’istantanea sulla popolazione cellulare riscontrabile in una goccia di sangue.

Mediante lo striscio su vetrino è possibile valutare la morfologia degli elementi corpuscolati e quindi anche eventuali anomalie di forma e di dimensione.

Tramite tale indagine viene offerta l’occasione di evidenziare la presenza di forme indifferenziate o immature, segnali da prendere in considerazione ai fini di una diagnosi completa.

Altri parametri indispensabili in questi casi si riferiscono alla determinazione di glicemia, azotemia, transaminasi e i profili biochimici completi relativi alla funzionalità renale ed epatica.

L’esame del midollo osseo può essere effettuata con due differenti modalità:

• agoaspirato midollare;
• biopsia osteomidollare.

Entrambe le procedure prevedono una puntura a livello della cresta iliaca, del femore oppure dello sterno (effettuata in anestesia locale) allo scopo di prelevare una piccola quantità di sangue dal midollo osseo, oppure un frammento di osso in caso di biopsia osteomidollare.

Mentre con l’ago aspirato è possibile analizzare le cellule componenti il materiale in esame, con la biopsia è possibile indagare sui tessuti prelevati; pertanto nel primo caso si parla di analisi citologica e nel secondo caso di indagine istologica.

In entrambi i casi il prelievo viene sottoposto a indagini di tipo morfologico, citochimico, citogenetico, citometrico e di biologia molecolare che consentono di formulare una diagnosi il più possibile orientata allo specifico tipo di patologia.

Per approfondire il quadro morboso, spesso viene richiesta anche la rachicentesi, consistente in una puntura lombare da effettuare a livello della porzione bassa della schiena servendosi di un ago sottilissimo da inserire nello spazio intervertebrale.

Questa indagine consente di prelevare un campione di liquido cefalo-rachidiano (liquor) che potrebbe contenere eventuali cellule neoplastiche.

La citometria a flusso permette di caratterizzare in maniera particolarmente approfondita la popolazione cellulare presente nel reperto, per evidenziare la presenza di elementi tumorali.

La citogenetica invece si basa su indagini di laboratorio relative ai cromosomi ricavati dalle cellule del sangue di linfonodi e midollo osseo, per stabilire quale tipo di anomalia sia presente nel campione.

Tramite queste indagini è possibile identificare ad esempio il cromosoma Philadelphia, collegabile alla leucemia mieloide cronica.

Si tratta di esami di elevata specificità, il cui valore è strettamente collegato alla capacità interpretativa dello specialista in quanto le strumentazioni non sono in grado di vicariare l’intuizione dell’analista.

È chiaro che una diagnosi errata può veramente fare la differenza e pertanto è indispensabile rivolgersi a professionisti competenti ed esperti che possano leggere correttamente il materiale da analizzare.

Il microscopio si conferma sempre lo strumento d’elezione per diagnosticare con accuratezza queste patologie nelle quali la morfologia degli elementi cellulari svolge un ruolo di estrema rilevanza.

Infatti negli stadi iniziali della malattia, quando ancora il numero delle cellule neoplastiche non è aumentato esponenzialmente, risulta fondamentale poter identificare la presenza di elementi con forma e dimensioni differenti da quelle fisiologiche.

Un reperto di laboratorio esaminato al microscopio si conferma quindi un validissimo strumento per essere in grado di scoprire, fin dalle fasi iniziali, aspetti citologici devianti.

Interpretazione dei risultati

• In caso di leucemie acute la diagnosi si basa quasi esclusivamente sull’analisi dello striscio di sangue periferico e all’applicazione di specifiche tecniche immunologiche.
• Nelle forme croniche (LLC) il primo aspetto che deve essere valutato è quello quantitativo dato che per diagnosticare una leucemia bisogna essere di fronte a una leucocitosi compresa tra 10mila e 150mila linfociti per millimetro cubo di sangue.

Globuli rossi e piastrine sono leggermente minori e sono presenti elementi linfocitari atipici, come prolinfociti, linfoblasti e immunoblasti, oltre che prolinfociti e immunoblasti.

Lo striscio periferico mette in evidenza linfociti con scarso citoplasma non granuloso e la presenza di ombre di Grumprecht che evidenziano una rottura cellulare da trauma.

Nelle leucemie mieoloidi croniche la leucocitosi può variare da 20 a 300 x 109 WBC e la valutazione morfologica offerta dallo striscio rivela la presenza di elementi immaturi della serie neutrofila, oltre che di eosinofili, monociti, ma soprattutto basofili.

Sia piastrine che eritrociti risultano nella norma, a parte qualche periodica diminuzione dei secondi che tendono comunque a ritornare a valori accettabili senza particolari interventi terapeutici.

Per quanto riguarda l’interpretazione dell’analisi del midollo osseo,è necessario rivolgere l’attenzione sull’aspetto morfologico dei blasti per essere in gradi di discriminare tra leucemie linfatiche acute e leucemie mieloidi acute.

Nelle LLA il midollo osseo presenta un infiltrato omogeneo con piccoli linfoblasti forniti di scarso citoplasma, mentre i mieloblasti si caratterizzano per la presenza dei corpi di Auer il cui aspetto è quello di aghi allungati ben visibili a livello citoplasmatico.

Nelle forme croniche (LMC) l’aspirato mostra un’evidente ipercellularità con iperplasia dei granulociti; anche la biopsia ossea conferma questo trend a causa di un’evidente iperplasia mieloide con marcata riduzione del compartimento eritroide e con una trama midollare tendenzialmente fibrotica.

A seconda degli esiti di questi esami, il terapeuta può richiedere un approfondimento con indagini diagnostiche come la radiografia del torace e l’ecografia completa dell’addome.

Trattamento e cure della leucemia

L’approccio terapeutico a questa patologia è condizionato da numerosi fattori che possono orientare il medico verso differenti generi di cure.

La scelta della terapia dipende infatti da una serie di fattori, che sono:

• tipo di leucemia (acuta/cronica);
• valori ematici;
• caratteristiche delle indagini diagnostiche;
• stadiazione della patologia;
• età del paziente;
• condizioni generali di salute del paziente;
• presenza di altre malattie concomitanti oppure pregresse.

La finalità della terapia è impostato su due aspetti, e precisamente:

• curativo
  nei casi in cui sia possibile arrivare alla guarigione;
• palliativo
  quando non è possibile una guarigione e quindi lo scopo diventa quello di migliorare, per quanto possibile, la qualità di vita del paziente.

Qualsiasi piano terapeutico deve essere definito da un oncologo specializzato in ematologia.

In ambito oncologico risulta decisamente difficile parlare di guarigione in quanto queste patologie tendono a ripresentarsi anche a distanza di molto tempo e nonostante l’impiego di adeguate terapie.

In base alla tipologia di tumore, esiste una scala temporale secondo cui il paziente può considerarsi clinicamente guarito se tutti i controlli hanno confermato l’assenza di ricomparsa della malattia.

Sarebbe più giusto parlare di remissione in quanto la scomparsa dei sintomi, che può essere totale o parziale, non indica necessariamente una guarigione.

In caso di remissione completa, confermata da tutti i supporti diagnostici disponibili, non è comunque possibile affermare che la leucemia sia stata debellata; ovviamente quanto più prolungata si presenta la fase di remissione, tanto maggiore è la probabilità di guarigione.

Come in tutte le forme neoplastiche, anche in caso di leucemia è indispensabile non abbassare mai la guardia dato che è sufficiente anche una sola cellula modificata rimasta in circolo per provocare l’insorgenza di una forma patologica, anche a distanza di molto tempo.